Alguns bebés chegam ao fim da gravidez de rabinho ou pés virados para baixo. Nesses casos, que opções têm mãe e bebé para o momento do nascimento? Um texto em 3 partes: uma introdução; à conversa com o Dr. Ricardo Sarmento – um dos médicos obstetras que acompanha partos pélvicos vaginais no Hospital de Nossa Senhora do Rosário, no Barreiro – e à conversa com Sandrina Alves, mãe de uma bebé que nasceu de parto pélvico vaginal nesse hospital.

 

INTRODUÇÃO

Cerca de 3 a 4 % dos bebés chegam ao fim da gravidez com o rabinho ou os pés virados para baixo, em vez da cabeça. Diz-se desses bebés que estão pélvicos.

Até há pouco tempo, os bebés nessa posição nasciam frequentemente por via vaginal e os profissionais de saúde tinham bastante experiência nestes partos. Contudo, a prática clínica foi-se alterando nos últimos anos, aumentando o número de cesarianas indicadas por o bebé estar pélvico. Esta mudança na conduta aconteceu por influência de um estudo publicado em 2000 (Term Breech Trial,  http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2800%2902840-3/abstract), cujos autores concluíam que a via de nascimento mais segura para o parto pélvico seria a cesariana.

Este estudo foi bastante criticado (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16389006), nomeadamente por não terem sido cumpridos com rigor os critérios de inclusão no estudo, por ter havido uma grande variabilidade entre as diversas instituições envolvidas no estudo, por em vários casos os partos terem ocorrido sem assistência de um médico com experiência adequada e por a maioria das complicações dos bebés terem erradamente sido atribuídas ao tipo de parto. Por tudo isto, foi sugerido que o estudo ‘Term Breech Trial’ não fosse considerado nas recomendações médicas.

Nos últimos anos, surgiram outros estudos de investigação onde não houve piores resultados neonatais com o parto vaginal pélvico (por exemplo, o PREMODA Study Group – http://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)02440-3/fulltext). Assim, atualmente, a maioria das sociedades científicas internacionais considera como opção válida a tentativa do parto vaginal pélvico.

A Sociedade Canadiana de Ginecologia e Obstetrícia considera, desde 2009, que o parto vaginal é uma opção tão segura como a cesariana em mulheres que cumpram algumas condições clínicas (https://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui226CPG0906.pdf).

O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), num texto de opinião emitido em 2006 e reafirmado em 2016, considera que o parto vaginal pélvico planeado é uma opção válida dentro de certos critérios clínicos e que a decisão em relação à via do parto pélvico deve ter em conta o consentimento informado da grávida e a experiência do profissional de saúde (http://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co340.pdf?dmc=1&ts=20150718T1200031327).

Em Portugal foi recentemente publicada uma revisão sobre o tema que concluiu que, na ausência de contraindicaçãoes para o parto pélvico vaginal, a grávida deverá ser informado dos riscos e benefícios das duas possíveis vias de parto, obtendo-se o consentimento informado para a opção escolhida pela grávida (http://www.fspog.com/fotos/editor2/062016/10-ar_15-00008.pdf).

Durante a gravidez, pode e deve tentar-se virar o bebé de cabeça para baixo, com uma manobra chamada versão cefálica externa, que infelizmente também não está disponível em todos os hospitais portugueses. Mas sobre ela falaremos em breve noutro texto apenas dedicado a este tema.

Hoje em dia, em Portugal, no caso dos bebés estarem pélvicos, a conduta varia de hospital para hospital. Em quase todos não é dada a opção de permitir o desenrolar do trabalho de  parto e tentar que este aconteça por via vaginal. Mas, quando uma grávida chega ao hospital com o bebé quase a nascer e este se encontra em apresentação pélvica, geralmente não há tempo para realizar a cesariana e o parto terá que acontecer por via vaginal. Este é um dos motivos pelos quais deve continuar a haver treino e experiência nestes partos. Os profissionais precisam de estar aptos a acompanhá-los para identificar e resolver corretamente possíveis complicações (qualquer parto pode ter intercorrências, qualquer que seja a posição do bebé).

 

À CONVERSA COM O DR. RICARDO SARMENTO

No Hospital Nossa Senhora do Rosário (HNSR, Barreiro), no entanto, existe a possibilidade de ter um parto pélvico vaginal. Alguns médicos obstetras deste serviço têm acompanhado grávidas em trabalho de parto com bebés pélvicos. Têm que ser cumpridos alguns critérios clínicos e nem todos os profissionais da instituição aceitam essa opção. Por isso, o tipo de acompanhamento vai depender também de esses médicos se encontrarem a fazer serviço de urgência no dia em que entrar em trabalho de parto.

Estivemos à conversa com o médico obstetra Ricardo Sarmento sobre este assunto.

Sabemos que já começaram a acompanhar partos pélvicos vaginais há vários meses. Qual é o balanço desta iniciativa?

No Centro Hospitalar Barreiro Montijo (CHBM), algumas equipas sempre fizeram parto pélvico nas situações em que estavam reunidas todas as condições necessárias.
Não se estabeleceu nenhuma data a partir da qual passamos a realizar mais partos pélvicos mas na realidade no último ano temos tido mais casos.

No Hospital de Nossa Senhora do Rosário (HNSR), quais são os critérios que precisam de ser cumpridos para uma grávida poder tentar o parto vaginal com um bebé pélvico?

Selecionamos as grávidas para realizar parto pélvico se estiverem reunidas TODAS as condições de segurança para a sua realização, utilizando os critérios estabelecidos pela ACOG:
– Presença de obstetra experiente
– Desejo da grávida
– Ausência de contraindicação para parto vaginal
– > ou = a 1 parto vaginal nos antecedentes
– Ausência de cesarianas nos antecedentes
– Pelve materna adequada
– Estimativa de peso (à entrada ou recente) >2000g e < 3500g
– Cabeça fetal sem hiperextensão
– Apresentação pélvica modo nádegas
– Trabalho de parto espontâneo (preferencialmente)
– Presença de anestesista e pediatra

As grávidas com bebés pélvicos que estejam interessadas em ser avaliadas neste hospital relativamente à possibilidade de um parto vaginal, onde devem dirigir-se?

Por enquanto não temos nenhum circuito estabelecido nesse sentido no CHBM, mas estamos recetivos a avaliar cada situação, e dependendo das condições e da equipa médica, esclarecer e ajudar a decidir qual a via de parto mais adequada a cada situação. As grávidas devem pedir ao seu médico de família para serem encaminhadas para este hospital a partir das 37 semanas.

 

À CONVERSA COM SANDRINA ALVES

Contactámos uma das grávidas que teve oportunidade de experienciar no HNSR um parto pélvico por via vaginal. Aqui fica o registo da conversa com Sandrina Alves, mãe da Sofia.

Antes de mais, obrigada pela disponibilidade para conversar connosco. Fale-nos um pouco de si.

Tenho 38 anos, um filho de 2 anos e uma bebé de 2 meses, a Sofia. Na primeira gravidez, trabalhei até às 38 semanas e o meu filho nasceu de parto vaginal com recurso a ventosa. Esta é uma fase um pouco cansativa [a bebé tinha dois meses quando conversámos], com a pequenina e o irmão ainda tão novinho.

Como foi isto de a vossa filha estar em apresentação pélvica?

A gravidez da Sofia teve muitos ‘extras’ desde o início. Comecei com contrações aos seis meses de gestação, tive que ficar de baixa… Às 32 semanas, a Sofia ainda não tinha dado a volta e ficámos preocupados. Comentámos com as pessoas à nossa volta. É uma questão cultural: todos acreditam que não se fazem partos vaginais de bebés pélvicos, pensa-se que é demasiado arriscado para os bebés. De tal forma que acabámos por deixar de comentar este assunto, para evitar as observações e questões.

Que recomendações e/ou informações lhe foram dadas?

O médico que nos acompanhava encarou com tranquilidade a situação. Íamos assustados para a consulta e regressávamos tranquilos. Ficávamos surpreendidos. O médico acreditou no parto vaginal até ao fim e isso foi muito importante para nós. Também o facto de ter sido sempre o mesmo médico a acompanhar-nos fez uma grande diferença. Ele recomendou-nos que entrássemos em contacto se eu entrasse em trabalho de parto espontâneo. Nós preferíamos um parto vaginal mas se tivesse que ser cesariana, também seria tranquilo para nós. Queríamos o que fosse melhor para a nossa filha e confiávamos no nosso médico.

Como correu o trabalho de parto?

O nosso médico esteve sempre presente, não nos ‘largou’. Era o único que fazia toques, ia perguntando e avaliando a situação. Tudo estava a correr bem, por isso decidimos prosseguir com a tentativa do parto vaginal, lá pelos 7 dedos de dilatação. A certa altura a bolsa das águas rompeu-se espontaneamente. O médico disse-nos ‘Ela vai nascer. Vamo-nos posicionar. Toda a gente está do seu lado.’ Eu tinha recebido anestesia epidural. Perguntaram-me se queria reforço. Eu disse que não. Se vou precisar de fazer força, não quero, foi a minha resposta. O pediatra foi chamado e também ele fez a sua avaliação. Tudo aconteceu com muita calma e tranquilidade. Durante o período expulsivo, saiu primeiro o rabo, depois as pernas e depois a omoplata. Pediram-me para fazer força, que era o final, e saiu a cabeça da minha filha. Durante todo este tempo, o pai ajudou-me com a respiração, tive ainda outra médica a ajudar-me com isso. Um acompanhamento que recomendo a toda a gente. Levei alguns pontos. Confesso que confiava no meu médico, na certeza que ele tinha de que o parto vaginal era possível, mas não acreditava que fosse mesmo acontecer. Não quis pesquisar nada na internet. A família estava preocupada mas eu confiei.  Teria 100 partos assim! Sinto uma enorme gratidão pelo apoio que me foi dado. Fiquei fascinada com este parto.

E da recuperação, o que pode contar?

A minha recuperação foi ótima, melhor que a do parto anterior, em que o bebé estava de cabeça para baixo mas acabou por ser um parto com ventosa. Dois dias depois do parto da Sofia já andava normalmente. Não fiquei dorida, nem pisada nem massacrada.

Quanto tempo de gestação tinha a Sofia quando nasceu?

Quando a minha filha nasceu, no dia 29 de julho de 2016, tinha 39 semanas e seis dias de gestação.

 O que gostaria de partilhar com outras mães e pais de bebés em apresentação pélvica?

Aconselho a que falem com o médico que vos está a acompanhar, discutam as opções, o que será confortável fazer no trabalho de parto. Tenham confiança. A cesariana existe para ser feita, caso seja necessária. Ambos queríamos um parto natural, mas não a todo o custo. A segurança da nossa bebé tinha que estar garantida. Tirem dúvidas para poder ultrapassar receios. Perguntem quais os benefícios, vantagens e desvantagens de cada opção. É possível fazer partos pélvicos que correm bem, há riscos mas esses existem em qualquer parto.

Que diferenças sentiu neste parto, em relação ao anterior?

Este parto não foi sofrido, foi uma dor doce. Senti cada parte da minha filha nascer. O médico ia sempre dizendo o que estava a acontecer. À minha volta, havia muita calma e organização. Usufruí de todas as sensações de um parto e acho que é assim que deve ser. No primeiro parto, pelo contrário, havia muita gente, muito barulho, falta de concentração, o ambiente estava desorganizado e caótico. Houve mudanças de turno, a presença de estagiários… Neste, foi muito diferente. Quando a Sofia nasceu, enviei uma mensagem: “A Sofia nasceu, pela sua opção, de parto natural, sentada.” E acrescentei, porque era de noite: “Nasceu de rabo virado para a lua.”

 

Texto e entrevistas:

Mariana Torres ~ médica interna de ginecologia e obstetrícia, associada da APDMGP

Isabel Valente ~ gestora de comunicação , associada da APDMGP

 

Agradecimentos:

Ricardo Sarmento

Sandrina Alves

Hospital de Nossa Senhora do Rosário

 

Pode partilhar a sua avaliação do serviço de assistência ao parto que lhe foi prestado em www.birthadvisor.pt

Se também teve um parto pélvico vaginal, nesta ou noutra instituição,  e quer partilhar o seu testemunho, contacte geral@associacaogravidezeparto.pt